富德生命人壽內(nèi)蒙古分公司反保險欺詐典型案例第七期：編造虛假事故，偽造病歷材料

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　　案情簡介： 

　　2020年7月，某保險公估公司調(diào)查人員，受保險公司委托前往 A 市進行一件重疾險理賠案件的調(diào)查。在調(diào)查過程中，公估公司調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，近期已陸續(xù)接到過多家保險公司委托的該地區(qū)急性心梗重疾案件調(diào)查任務，而且就診醫(yī)院均為A市人民醫(yī)院，經(jīng)過案件材料比對，進一步發(fā)現(xiàn)所有案件在就診醫(yī)院、就診病區(qū)、疾病類別、住院流程等方面存在高度雷同。為進一步擴大排查線索，公估公司立即向當?shù)厥”ｋU行業(yè)協(xié)會報案。省保險行業(yè)協(xié)會立即組織轄內(nèi)各壽險公司開展聯(lián)合排查，經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)，自2019年來因心肌梗死等心臟類重大疾病申請理賠的案件共計141件，涉及保險公司19家。通過比對核實上述案件信息，發(fā)現(xiàn)存在如下疑點：

　　1.大量案件就診醫(yī)院均為 A 市人民醫(yī)院，就診醫(yī)生均為明某；

　　2.大量案件中，被保人電話號碼重復、聯(lián)系地址重復；

　　3.發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)生明某冒充被保險人接聽理賠回訪電話的情況。

　　該批案件保險欺詐疑點愈發(fā)明顯。

　　案件處理：

　　依據(jù)前期排查的關(guān)鍵線索，公安機關(guān)經(jīng)偵部門、地方監(jiān)管、行業(yè)協(xié)會、各家保險公司通力配合，再次開展深入調(diào)查。經(jīng)過層層抽絲剝繭，一起團伙保險詐騙案件浮出水面： 

　　A市人民醫(yī)院醫(yī)生明某，趁職務之便，利用自己科室的病人或指使親戚朋友偽裝成病人住院，在住院期間，虛構(gòu)病人患有急性心肌梗死的狀況，偽造虛假病例向保險公司申請重大疾病保險理賠。經(jīng)偵查，已發(fā)現(xiàn)該團伙作案7起，單件案值最高達68萬元。涉案保額近八百萬元，涉及12家保險公司承保的共計47張人身險保單。2021年11月10日，當?shù)厝嗣穹ㄔ簩υ摪高M行審判，被告人明某，系A(chǔ)市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，于2018年8月至2020年8月期間，伙同朱某等人利用虛假病例騙取多家保險公司的重大疾病保險理賠款、支付寶互助寶重大疾病互助金。判決被告人明某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑九年六個月，并處罰金人民幣十萬元。

　　案例啟示：

　　重疾的發(fā)生是一件隨機的不可預測性事件，然而本案中卻出現(xiàn)了有規(guī)律性的、有地域集中性的急性心肌梗死情況，不符合常理，在日常案件調(diào)查及理賠數(shù)據(jù)分析時，可以嘗試以此為突破口進行案件線索串并分析。

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