富德生命人壽內蒙古分公司反保險欺詐典型案例第六期：醫(yī)�；�金詐騙案

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　　案情簡介： 

　　2020年7月，江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)個別參保人員存在異常開藥情況。許某、江某夫妻兩人幾乎每天都去市內各大醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心開藥，先后開藥220余種，藥品價值總額超過38萬元。而妻子江某身體健康，丈夫許某僅患有輕癥高血壓、糖尿病。而且因為藥理相互作用的關系，部分藥物并不能同時服用。鎮(zhèn)江市醫(yī)保局立即向公安機關報案。

　　案件處理：

　　經(jīng)排查，警方通過夫妻二人找到了組織開藥、收藥藥販李某，繼而又從李某挖出下游倒賣藥品中間商、銷贓藥店。之后，警方又從該線索出發(fā)，深挖打掉 20 余個醫(yī)保詐騙團伙。據(jù)鎮(zhèn)江市公安局介紹，截至 2020年8月底，警方已抓獲犯罪嫌疑人180余名，收繳涉案藥品約3萬盒，扣押凍結涉案財物、資金總價值達2000余萬元。并且根據(jù)警方初步研判，至少有分散于國內11個省份的100多名中間商、 100 多家藥店參與倒賣、銷贓醫(yī)保藥品，涉案人員規(guī)模極為龐大。

　　案例啟示：

　　通過該案件可以看出，醫(yī)�；�金詐騙存在開藥人、藥販、中間商、藥店四個環(huán)節(jié)，整體結構網(wǎng)狀化，每一個環(huán)節(jié)都是利益網(wǎng)中的一個節(jié)點。消費者買藥并非自己使用，而是通過竊用醫(yī)保，利用體外運行的方式，加價賣給藥販，藥販、中間商、藥店再逐層包裝、加價，最后賣給消費者。近年來，醫(yī)保欺詐問題在基層泛濫，犯罪嫌疑人主要通過如下手段非法占用國家醫(yī)保基金。

　　一是誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

　　二是偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料； 

　　三是虛構醫(yī)藥服務項目；

　　四是其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。 

　　2021年2月19日，國務院正式發(fā)布了《醫(yī)療保障基金實用監(jiān)督管理條例》，強調以欺詐、偽造證據(jù)材料等手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育等社會保險金及其他社會保障待遇的，均屬于詐騙公共財物的行為，將承擔相應的法律責任。

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