富德生命人壽內(nèi)蒙古分公司反保險欺詐典型案例第八期：團伙串謀，偽造病歷、發(fā)票，騙取保險金

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　　案情簡介： 

　　某保險公司稽核監(jiān)察中心，在2021年常規(guī)審查過程中，發(fā)現(xiàn)了一批“奇怪”的理賠案件。根據(jù)理賠案件清單顯示，該批案件所有保單的業(yè)務人員均為甲某，涉及險種均為同一款意外險；出險原因均為意外事故，如摔傷、扭傷、撞傷等，且主治醫(yī)生大多為同一人；該案件呈現(xiàn)明顯的聚集性，出險過程高度相似，立刻引起了保險公司的注意。

　　基于上述發(fā)現(xiàn)，保險公司一方面約談業(yè)務人員甲某，了解案件賠

　　付情況，并對已出險的客戶進行二核拒保，一方面在同業(yè)公司進行案

　　件通報，獲取更多案件線索信息。同時整理相關(guān)案件材料報送至當?shù)?/p>

　　公安機關(guān)，2021年6月26日公安機關(guān)正式開展立案調(diào)查。

　　案件處理：

　　經(jīng)當?shù)毓�安機關(guān)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了以甲某為主的保險詐騙團伙，先后為大量客戶投保各家保險公司意外津貼險及意外醫(yī)療險產(chǎn)品，涉及保險公司16家，涉案客戶60余人。甲某等人串通醫(yī)生制造虛假意外事故證明，在醫(yī)院進行住院，但其實客戶并未出險，也并未住院，后通過病案室復印多份病歷，在各保險公司進行意外津貼以及意外醫(yī)療的索賠，在獲得理賠款后進行比例分配。最終，公安機關(guān)共計抓獲以甲某為首的犯罪嫌疑人14人，案件進一步審理中。

　　案例啟示：

　　團伙類詐騙案件，涉及人員眾多，單案突破難度較大，保險公司需加強既往歷史數(shù)據(jù)排查，分析疑點，如案件是否具有聚集性、同質(zhì)性等，結(jié)合新案線索進行突破。

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