富德生命人壽內(nèi)蒙古分公司反保險(xiǎn)欺詐典型案例第十三期：慢性腎病等待期內(nèi)出險(xiǎn)

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　　案情簡介： 

　　2018年12月2日，客戶曹某在某保險(xiǎn)公司購買某終身壽險(xiǎn)及附加重大疾病保險(xiǎn)，基本保額20萬元，年繳保費(fèi)7400元，健康告知無異常。2019年6月7日，曹某因兩側(cè)腰部酸痛至醫(yī)院就診，初步診斷結(jié)論為

　　1.慢性腎功能衰竭尿毒癥期； 

　　2.慢性腎小球腎炎； 

　　3.腎性高血壓。 

　　2019年7月17日，曹某住院治療，入院診斷為“尿毒癥”，并于7月27日進(jìn)行了腎移植手術(shù)。8月21日，曹某向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。根據(jù)保險(xiǎn)公司調(diào)查的結(jié)論，結(jié)合曹某“腎功能不全”、“尿毒癥”等嚴(yán)重病情及該重疾發(fā)生發(fā)展的醫(yī)學(xué)規(guī)律，保險(xiǎn)公司認(rèn)為曹某在保險(xiǎn)合同生效后180日等待期內(nèi)，已被確診患合同約定的重大疾病，甚至可以認(rèn)定其在投保時(shí)對(duì)自身病情有所了解，因此該案件拒付，退還所繳保費(fèi)并解除保險(xiǎn)合同。

　　案件處理：

　　曹某不滿保險(xiǎn)公司賠付結(jié)論，提起訴訟。法院一審認(rèn)定，曹某前往醫(yī)院就診時(shí)間與保險(xiǎn)合同中180日等待期滿僅相隔5天，就慢性腎病的一般認(rèn)知而言，曹某的行為確能使人產(chǎn)生合理懷疑。任何慢性疾病的初發(fā)直至重癥都有一個(gè)過程，曹某所患慢性腎功能衰竭的病理發(fā)展一般為從腎臟病變到腎功能損害、腎功能不全(代償期)再到腎功能衰竭(失代償期)，配合的治療應(yīng)該是從藥物到血液透析再到腎移植，隨著病情發(fā)展，治療手段亦不相同，是一個(gè)漸進(jìn)過程。然而曹某的入院記錄反應(yīng)，其身體內(nèi)存在臨時(shí)血液透析導(dǎo)管，但是該醫(yī)院并無相關(guān)手術(shù)記錄，可以確定，曹某進(jìn)行血液透析的時(shí)間在入院治療之前。結(jié)合曹某在此之前長期服用延緩血液透析時(shí)間及控制腎性高血壓的藥物以及入院后立即進(jìn)行腎移植手術(shù)的現(xiàn)象，證明曹某對(duì)自己患有慢性腎功能衰竭并至尿毒癥期在主觀上已有明確的認(rèn)知。根據(jù)事件的高度蓋然性，法院認(rèn)定，保險(xiǎn)公司根據(jù)約定解除保險(xiǎn)合同拒絕理賠的理由成立，曹某不服一審判決提起上訴，二審期間經(jīng)法院主持調(diào)解，保險(xiǎn)公司出于人道主義立場(chǎng)，補(bǔ)償客戶2萬余元。

　　案例啟示：

　　對(duì)于此類案件，不應(yīng)僅以被保險(xiǎn)人提供的初診病歷為判斷依據(jù)，還應(yīng)當(dāng)結(jié)合其他因素綜合判斷。重大慢性疾病往往具有長期性，從病情初發(fā)發(fā)展到構(gòu)成保險(xiǎn)事故可分為數(shù)個(gè)階段，慢性病情的發(fā)展是不以患者的意志為轉(zhuǎn)移的。從這個(gè)角度分析，被保險(xiǎn)人可以對(duì)求診行為的時(shí)間進(jìn)行控制，可能存在主觀故意造成求診時(shí)間的滯后。若僅以被保險(xiǎn)人提供的初次求診時(shí)間作為唯一依據(jù)，否定對(duì)被保險(xiǎn)人主觀因素的考量，則可能成為引發(fā)被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)的誘因。

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