富德生命人壽內蒙古分公司反保險欺詐典型案例第一期：惡意理賠，疑似掛床治療

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　　案情簡介： 

　　客戶刑某于2014年7月投保保險產品 ，附加醫(yī)療保險。2021年9月28日，公司接到報案，客戶稱其于2021年8月14日被一輛電動車撞傷并遭駕駛員毆打，駕駛員駕車逃離現(xiàn)場，現(xiàn)向公司申請住院日補津貼。通過調閱歷史保單承保及賠付情況，理賠人員發(fā)現(xiàn)該客戶近幾年內曾多次發(fā)生意外事故，且存在理賠材料造假行為，為進一步核實本次事故真實性，公司隨即展開調查走訪。

　　調查取證：

　　1.走訪事故現(xiàn)場

　　調查人員走訪事故現(xiàn)場，現(xiàn)場目擊者稱當時的確有人發(fā)生沖突，但僅是拉扯推搡，并未見到車禍及毆打事件，目擊者證詞和客戶本人描述有所出入，事故真實性不明確。

　　2.排查醫(yī)院就診信息

　　調查人員前往客戶就診醫(yī)院核實資料真實性，經查詢，本次就診記錄真實無誤，住院票據(jù)、清單等相關材料真實有效，客戶住院記錄屬實，未發(fā)現(xiàn)異常。

　　3.核查事故真實性

　　走訪當?shù)亟煌�及公安部門，未發(fā)現(xiàn)當天事故地點有車禍及斗毆事件，事故經過及受傷原因不明。

　　風險評估：

　　1. 意外出險頻率高

　　客戶意外出險頻率過高，平均每年出險2-3次左右，且出險原因均為意外受傷、遭人毆打、意外車禍等。

　　2. 同業(yè)多家投保

　　經排查，該客戶在多家保險公司均有投保記錄，且主要投保險種為意外傷害險，附加高額住院日補。

　　3. 意外風險保額高

　　意外風險保額較高，同時附加高額住院日額補貼。

　　4. 輕病住院時間較長

　　意外輕傷住院過久，疑似掛床，近年來多次長期住院。

　　案件處理：

　　經調查，該案件事故原因不明，意外證據(jù)不足，公司不承擔住院醫(yī)療費用補償保險金賠償責任，本案最終拒付處理。結合歷史承保及理賠信息，公司發(fā)現(xiàn)刑某：

　　(1)投保行為異常，在獲取醫(yī)療險后撤退壽險；

　　(2)多次申請理賠，事故原因均為被他人毆打、意外受傷等； 

　　(3)投保多家高額住院津貼險，長期住院，掛床騙保嫌疑較大。該客戶欺詐風險較高，公司已將其納入反欺詐灰名單數(shù)據(jù)庫管控中， 并將相關情況上報當?shù)乇ｋU業(yè)協(xié)會，避免后續(xù)風險事件發(fā)生。

　　案例啟示：

　　醫(yī)療險、意外險類賠付案件，單案賠付金額小，證明材料相對簡單，理賠審核快，反欺詐難度較大。近年來，公司積極推進保險欺詐風險管理建設，如開展大數(shù)據(jù)反欺詐專項行動、推進欺詐風險數(shù)據(jù)分級管理等，以傳統(tǒng)反欺詐經驗手段為基礎，借助先進科學技術，不斷完善和創(chuàng)新反欺詐管理機制，提升了反欺詐工作效能。

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